Questionnaire médical Nom Prénom Sexe HommeFemme Date de naissance Adresse e-mail Adresse postale Code postal Ville Numéro de téléphone Profession Date du dernier contrôle dentaire Médecin traitant Comment nous avez-vous connus ? Je vis/travaille à côtéGoogle/Réseaux sociauxDoctolibAdressé(e) par Autre Quel est le motif de la consultation ? ContrôleDouleurEsthétiqueImplantsDents de sagesseAutre Avez-vous eu des problèmes de santé cette année ? OuiNon InfarctusAccident vasculaire cérébralCancerAutre Souffrez-vous d'affections suivantes, ou en avez-vous des antécédents ? CardiaqueVasculaireEndocardite infectieusePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, SIDAHerpès, ZonaAutre Avez-vous déjà subi une intervention ? Valve cardiaquePace MakerThyroïdeReinFoieGreffeHancheChimio/Radiothérapie cancéreuseAutre Fumez-vous ? OuiNon Quelle quantité ? Moins de 10Entre 10 et 20Plus de 20Cigarette électronique Prenez-vous des médicaments ? OuiNon Merci de préciser : Avez vous des allergies ? OuiNon Merci de préciser : AntibiotiquesAnesthésieLatexIode Autre : Etes vous actuellement enceinte ? OuiNon A quel mois de grossesse en sommes-nous ? 01e2e3e4e5e6e7e8e9e Etes-vous en cours d'allaitement ? OuiNon Que pensez-vous de la teinte de vos dents ? SatisfaisanteInsatisfaisanteNeutre Souhaiteriez-vous aligner davantage vos dents ? OuiNon Que pensez-vous de votre hygiène de vie générale (relation alimentation/sport/épanouissement personnel/stress) ? BonneMoyenneMauvaise Des photographies intra-buccales sont susceptibles d’être réalisées par votre praticien dans le cadre de votre traitement ou à des fins diagnostiques. En signant le présent document, votre consentement est donné pour la réalisation de ces clichés. Merci de vous rapprocher du secrétariat en cas de refus. Je certifie que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et m’engage à lui signaler toute modification de mon état de santé par la suite. Date : Signature Clear